Tratamento Conservador das Lesões do LCA
José
Francisco Nunes
José Olavo Moretzsohn de
Castro
Adriano
Marchetto
Paulo
Paes Pereira
RESUMO
A proposição do artigo é atentar para a importância do LCA
como restritor primário da anteriorização da tíbia, relembrar a ação dos
restritores dinâmicos ativados pêlos mecanoreceptores e traçar o perfil do
paciente ideal para o tratamento conservador das lesões completas ou parciais
do LCA.Lembra a importância de se conscientizar os pacientes com deficiência do
LCA a evitarem atividades esportivas de grande demanda física, com a finalidade
de não levarem o joelho a falseios de repetição com possibilidade de acelerarem
o processo degenerativo do mesmo.
Descreve com detalhes os princípios básicos da
reabilitação para essas lesões e concluem que pacientes rebeldes a esses
princípios são fortes candidatos à falha do método.
DESCRITORES: ligamento cruzado anterior. tratamento. reabilitação
SUMMARY
The
purpose of this article is to mention de importance of the anterior cruciate
ligament as the primary restraint to the anterior translation of the tibia , the importance of the dynamics restraints activated
by mechano-receptors and to delineate the profile of the ideal patient to the
nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injuries. The article
recommends the patients to be careful with activities and sports that require
excessive loading of the knee, in order to avoid giving
way with the possibility of accelerating the joint degeneration. The article
describes rehabilitation treatment of this
injuries.
KEYWORDS: anterior cruciate
ligament. treatment. rehabilitation.
1-Introdução:
A literatura
relata que a incidência de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)
relacionada a prática esportiva é 0,30/1000
habitantes; em jogadores de futebol
americano 42/1000 por ano e em esquiadores
1,2/1000 por ano (1). Em um estudo prospectivo sobre lesão do
LCA, Daniel e col (2) concluíram após 12 anos que 62% deles
evoluíram bem sem tratamento cirúrgico, o que demonstra a importância do
conhecimento de métodos conservadores no tratamento dessas lesões.
O
ligamento cruzado anterior é o restritor passivo primário da translação
anterior da tíbia sobre o fêmur. Butler e col (3) em
1980 demonstrou que 85% desta restrição é dada pelo
LCA.
Além da restrição passiva primaria dada pelo LCA, o joelho através de seus
múltiplos mecano-receptores ,possui também uma
restrição dinâmica a esta anteriorização , que é dada reflexamente pela
co-contraçao dos ísquio-tibiais e gastrocnêmios, tendendo a posteriorizar a
tíbia, quando o mesmo é submetido a grande stress.Tal co-contraçao ajudaria a
proteger o joelho de “falseios” lesivos a ele (4).
Lesão do LCA leva a uma alteração da artrocinemática da articulação
tíbio-femural, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxaçao desta
articulação, o qual se manifesta clinicamente pelos “falseios” do joelho.
Episódios repetidos de falseio levarão a um afrouxamento dos restritores
secundários, lesões meniscais e condrais, terminando com a degeneração precoce
da articulação. A meta do tratamento conservador das lesões do LCA é
ampliar a capacidade estabilizadora dinâmica do joelho, evitando estes
episódios freqüentes de falseios e conseqüentemente sua degeneração precoce.
Devido a
variações individuais é impossível desenvolver um protocolo padrão de
tratamento conservador para as lesões de LCA. A proposta deste artigo de
revisão é sugerir uma linha de conduta cientificamente orientada na prevenção
de “falseios” no joelho do paciente com deficiência de LCA.
2-Perfil
do paciente ideal para o tratamento conservador
Durante
muito tempo a idade do paciente foi tida como o fator
determinante para a escolha do tipo de tratamento das lesões de LCA.
Estimava-se como 40 anos o limite para o tratamento cirúrgico, e a partir daí o
mesmo deveria ser tratado conservadoramente. .Atualmente considera-se
como fatores importantes o nível atlético do paciente, suas
exigências físicas profissionais e sua expectativa quanto a esse nível e exigências ,pois existem jovens com baixa demanda
física esportiva e profissional ,e pacientes na terceira idade com
demandas altíssimas , que tem perfis diferentes e merecem condutas diferentes
frente a uma lesão do
LCA
O tratamento conservador deve ser
considerado para aqueles que apresentem lesão isolada do LCA total ou
parcial de bainha fechada e que se proponham a modificar suas atividades
esportivas passando a evitar esportes que facilitem o surgimento de dor , edema e falseios, sendo que tratar conservadoramente
não implica em abandonar o paciente a própria sorte , mas sim envolvê-lo em
atividades que incluam exercícios orientados , treinamento funcional e
reeducação esportiva.
3-Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior
O ligamento cruzado anterior pode ser lesado em toda sua
circunferência ou em apenas uma certa percentagem da mesma.As lesões parciais
são freqüentes e levam a uma incapacidade temporária, podendo ser estáveis e
não se romperem na sua evolução.
Noyes e col (5) , estudaram
artroscopicamente lesões parciais em 32 pacientes e verificaram que 12 deles
(38%) progrediram para uma lesão total, com sinais positivos de instabilidade
anterior do joelho. A extensão da área lesada no LCA condiciona o joelho
a três situações distintas : 1- Lesão de ¼ da sua
circunferência freqüentemente evolui com estabilidade do joelho. 2- Lesão de 50
% da circunferência evolui com instabilidade na metade dos casos. 3- Lesão de ¾
da circunferência geralmente evolui com 86% de instabilidade (6).
Um aumento da translação anterior da tíbia e a ocorrência de falseios
frequentes também contribuem para esta evolução danosa .
Segundo H. Dejour atenção especial deve ser dada ao que
ele chamou de Lachmann “bastardo”,que seria aquela
situação de ruptura total do LCA onde o coto remanescente se adere ao LCP
levando a uma confusão diagnostica com lesão parcial.
O diagnóstico da lesão parcial é de difícil avaliação ao
exame clínico e radiológico, pois não existe até o momento um método que possa
quantificar esta percentagem de lesão. Somente no momento de uma
artroscopia é que o cirurgião tem uma boa noção do grau de lesão, podendo então
avaliar a funcionabilidade do ligamento restante como estabilizador articular.
Segundo Abdalla (7),
que divide as lesões parciais em bainha aberta ou fechada, quando as mesmas são
abertas, com lesão da sinovial adjacente evoluem mais freqüentemente para uma
instabilidade franca do joelho, e quando de bainha fechada tem um melhor
prognóstico,podendo ser tratadas conservadoramente (Fig.1-2 ).
Figura 1
Figura 2
4-
Método de Tratamento Conservador das Lesões do LCA:
Dividimos o tratamento conservador das
lesões de LCA em duas fases distintas:
3-a - Tratamento na Fase Aguda
3-b - Tratamento na Fase Crônica
Fase Aguda: O tratamento nesta
fase inicia-se logo após o trauma e visa principalmente diminuir dor e
inflamação, restaurar amplitude de movimentos e restabelecer o controle
muscular e proteção contra novas agressões. Tais objetivos podem ser alcançados
adotando-se o método “PRICE sugerido por Camanho e col (8) :
1-Uso de compressão e gelo associados ou não a
analgésicos e\ou AINH (Anti Inflamatórios não Hormonais)
2-Exercícios de flexo-extensão assistidos e
alongamentos visando aumentar o ADM (Arco de Movimento). Atenção deve ser dada
na demora para se atingir este objetivo, especialmente extensão, pois isso pode
significar outras lesões associadas, (lesão meniscal), o que modificaria
temporariamente a conduta (Fig 3-4).
Figura
3
Figura 4
3- Uso de muletas para descarga parcial do
peso, até que se restabeleça completamente a ADM e cesse o processo
inflamatório.
Fase Crônica: Esta etapa do
tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas anteriores (3 semanas), e tem por base 4 parâmetros :
a- Trabalho muscular
b-Treino de
propriocepção
c- Orteses
d- Reeducação esportiva
Trabalho Muscular:
O inicio de um trabalho muscular mais intenso
após a fase aguda, visa aumentar a resistência e força dos grupos musculares
que cruzam o joelho.Ênfase maior deve ser dada àqueles que posteriorizam a
tíbia (isquiotibiais e gastroc), devendo-se transformar o joelho lesado em
um “isquiotibial dominante” (9).
Exercícios de cadeia aberta e fechada
são excelentes para aumentar a resistência e força dos músculos trabalhados,
lembrando sempre que aqueles de cadeia aberta devem ser usados com muito
critério pois podem ser lesivos a articulação
femoropatelar e que os de cadeia fechada não provocam a anteriorização da tíbia
,sendo por isso os mais indicados . (Figs 5-7)
Fig 5
Fig
6
Fig 7
Treino de Propriocepçao:
Definimos a propriocepção como a
capacidade inconsciente de sentir o movimento e posição de uma articulação no
espaço.No joelho ela é mediada por mecano-receptores situados nas suas
principais estruturas como LCA, LCP, ligamentos colaterais, cápsula articular,
tendão patelar ,meniscos etc. No paciente com lesão de
LCA ao qual se institui um tratamento conservador , deve-se “treinar” o mesmo a
usar os mecanoreceptores íntegros, principalmente os capsulares que seriam
aqueles, segundo Solomonov (4,10) , os responsáveis pela
co-contraçao dos isquiotibiais e gastrocnêmicos levando a uma proteção do
joelho contra os ¨falseios¨.
A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por meio de
exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de atuação
dos m. flexores etc (Figs. 8-10).A repetição exaustiva deste treinamento
consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando
o paciente a usar seus m. flexores antes de chocar o pé contra qualquer
obstáculo, mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção
do joelho e em media se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um
bom resultado final.
Figura
8
Figura
9
Figura 10
Órteses :
O uso de “órteses” protetoras pode ser útil na
volta do paciente ao esporte Teoricamente tais órteses
bloqueiam a anteriorização da tíbia apenas quando são submetidas a pequenos
esforços e não o fazem quando submetidas a esforços funcionais ou acima deles (11).
A possível ação da órtese seria aumentar e melhorar a propriocepção do joelho
através da estimulação de mecanoreceptores cutâneos, situados nas suas áreas de
apoio (10). Os pacientes em sua maioria, relatam
melhora funcional com o uso das órteses , que consciente ou inconscientemente
aumentam a atenção do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as
oportunidades de novos falseios.
Reeducação Esportiva :
É sabido que todas as atividades esportivas
que envolvem saltos, giros, mudanças bruscas de direção e velocidade levam
grande stress ao joelho com deficiência de LCA, proporcionando com isso chances
de aparecimento dos falseios de repetição.A mudança de hábitos esportivos
competitivos ou não , é talvez o fator mais importante
no bom resultado do tratamento conservador da lesão de LCA.Deve-se estimular a
pratica de atividades esportivas de baixo risco para o joelho como natação,
ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis, esqui
aquático, etc.
A pratica rotineira e segura destas modalidades não agressivas ao joelho,
associada a uma atividade diária e profissional sem grande demanda da
articulação, levará certamente a manutenção das condições musculares e
proprioceptivas ideais adquiridas com o tratamento conservador.
5-Conclusão:
Pacientes capazes de mudar seus hábitos
esportivos, que não desempenham atividades profissionais de risco para o
joelho ou aqueles que não apresentam episódios de dor, edema e falseios
nas atividades de vida diária, são candidatos ao método apresentado, reforçando
o conceito que existe um lugar para o tratamento conservador das lesões
do LCA .
Bibliografia
1. The ACL Deficient Knee –
2. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE,
3. Butler DL, Noyes FR, Grood ES:
Ligamentous restraints to anterior–posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone and Joint Surgery 1980; 62
A:259-270
4. Solomonov
M, Baratta R, Zhou BH, et al: The synergistic action of the anterior cruciate
ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am
J Sports Med 1987; 15:207-213
5. Noyes FR, Mooar LA,
6. Fruensgaard S, Johannesen HV.
Incomplete ruptures of the ACL. J Bone Joint Surg
1989; 71B: 526-530
7. Abdalla RJ:
Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior (Dissertação de Mestrado).
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, 1994
8. Hernandez AJ,
Vieira EA: O Joelho Agudo – Função dos ligamentos na estabilização do joelho. In: Camanho GL, editor. Patologia do
Joelho: Savier; 1996. p.1-34
9. Palmitier RA, An KN,Scott
SG : Kinematis chain exercices in knee reabilitaion .Sports Med 1991; 11:402-413
10. Solomonov
M, Baratta R, D’Ambrosia R: The role of the hamstrings in the rehabilitation of
the anterior cruciate ligament deficient knee in athletes. Sports Med 1989;
7:42-48
11. Colville MR, Lee CL, Ciullo JV: The
Lenoxx hill brace. An evaluation of effectiveness in treating
knee instability. Am J Sports Med 1986; 4:257-261
Relação das figuras e respectivas legendas :
Fig. –1- Imagem artroscópica de ruptura parcial do LCA(Ligamento
Cruzado Anterior)
Artroscopic view of a partial tear of ACL (Anterior Cruciate Ligament)
Fig-2
– Ressonância Magnética de ruptura parcial de LCA
MRI of a partial tear of ACL
Fig-3 : Alongamento dos isquio-tibiais
Stretching of the hamstrings muscles
Fig-4 : Crioterapia compressiva e drenagem
Ice
therapy whit compression and drainage
Fig-5 : Fortalecimento dos isquio-tibiais
hamstrings straining
Fig-6 : Exercícios isométricos em mesa extensora
Isometrics
exercices
Fig-7 : Exercício tipo Leg-press 180o
Leg -press exercice 180o
Fig-8 : Treino de propriocepção em cama elástica
Proprioception training on elastic bed
Fig-9 : Treino de propriocepção em “balancin”
Propriocepcion training on “balancin”
Fig-10 : Treino de propriocepção em Prancha de Freemann
Proprioception training in Freemann’ board